성인 대상자의뢰 나의 의뢰내역 확인하기 의뢰기관 정보 의뢰기관 정보 * 의뢰인성명 * 의뢰기관 * 연락처 - - 이용자 정보 의뢰기관 정보 * 성명 * 성별 남 여 * 연령 세 * 주소 이용자연락처 자택전화 : - - 휴대전화 : - - 의료보장 급여 1종 급여 2종 건강보험 신체질병 무 유 (병명: ) 보장구분 기초생활수급자 차상위 해당없음 치료병원 * 정신과 치료력 무 유 (병명: ) 장애등급 무 유 ( ) 보호자 성명 : , 관계 : 보호자연락처 - - 상담을 센터로 의뢰하는 경우, 반드시 대상자 또는 대상자의 보호자에게 상담에 대한 동의를 받으셔야 합니다. *해당하는 항목 모두 체크 하세요. 주요정보 및 의뢰자 소견 주요정보 및 의뢰자 소견 * 상담동의여부 동의 비동의 의뢰내용 해당내용 모두 체크 정신건강상태 평가 의뢰(정신건강의학과 치료 필요성 여부에 대한 평가) 입원 및 약물치료 서비스 연결 의뢰 가정방문상담 및 사례관리 의뢰 정신사회재활프로그램 의뢰 응급개입의뢰 (입원병원안내, 병원후송 서비스 연계) 퇴원 후 재가관리 / 약물관리 기타 의뢰이용자현재상태 해당내용 모두 체크 정신질환 (조현병 (前 정신분열병), 조울병 등) 진단 또는 의심 우울증 진단 또는 의심 자살에 대한 호소, 의심 과도한 알코올 복용 환청과 망상 때문에 일상생활에 지장이 있다. 욕, 난폭한 행위로 타인에게 피해를 주고 있다. 이해하기 어려운 이상한 행동을 한다. 정신과 증상이 있는데도 정신과 약을 복용하고 있지 않다. 심한 우울증상이 나타나고 있다. 자살에 대해 이야기 하거나, 자살의 위험성이 보여진다. 자살 및 자해 시도를 하였다. 잠을 못 자거나 식사를 제대로 못하고 있다. 자기관리, 집찾기 등의 기초적인 일상생활의 문제가 있다. 대인관계 없이 집에만 있고 사회적으로 위축되어 있다. 과도한 알코올 복용으로 일상생활, 가족관계 등에 문제가 있다. 주요정보 및 의뢰자 소견 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의 삼산정신건강복지센터 개인보호정책 '삼산정신건강복지센터'(은)는 (이하 '센터'는)고객님의 개인정보를 중요시하며, "정보통신망 이용촉진 및 정보보호"에 관한 법률을 준수하고 있습니다. 센터는 개인정보취급방침을 통하여 고객님께서 제공하시는 개인정보가 어떠한 용도와 방식으로 이용되고 있으며, 개인정보보호를 위해 어떠한 조치가 취해지고 있는지 알려드립니다. 센터는 개인정보취급방침을 개정하는 경우 웹사이트 공지사항(또는 개별공지)을 통하여 공지할 것입니다. 본 방침은 : 2016 년 12월 1일 부터 시행됩니다. 수집하는 개인정보 항목 센터는 후원신청, 자원봉사신청 등을 위해 아래와 같은 개인정보를 수집하고 있습니다. 수집항목 : 성명, 소속, 이메일, 주소, 연락처, 접속 로그, 접속 IP 정보 개인정보 수집방법 : 회원가입, 상담예약, 교육 및 행사신청 개인정보의 수집 및 이용목적 센터는 수집한 개인정보를 다음의 목적을 위해 활용합니다. 서비스 제공에 관한 계약 이행 및 서비스 제공에 따른 요금정산 : 콘텐츠 제공 회원 관리 : 회원제 서비스 이용에 따른 본인확인, 개인 식별, 불량회원의 부정 이용 방지와 비인가 사용 방지, 가입 의사 확인, 연령확인, 고지사항 전달 개인정보의 보유 및 이용기간 원칙적으로 개인정보 수집 및 이용목적이 달성된 후에는 해당 정보를 지체 없이 파기합니다. 단, 다음의 정보에 대해서는 아래의 이유로 명시한 기간 동안 보존합니다. 보존 항목 : 성명, 소속, 이메일, 주소, 연락처, 접속 로그, 접속 IP 정보 보존 근거 : 통계상의 이유로 보존 보존 기간 : 회원탈퇴 요청시까지 개인정보의 파기절차 및 방법 센터는 원칙적으로 개인정보 수집 및 이용목적이 달성된 후에는 해당 정보를 지체없이 파기합니다. 파기절차 및 방법은 다음과 같습니다. 파기절차 회원님이 회원가입 등을 위해 입력하신 정보는 목적이 달성된 후 별도의 DB로 옮겨져(종이의 경우 별도의 서류함) 내부 방침 및 기타 관련 법령에 의한 정보보호 사유에 따라(보유 및 이용기간 참조) 일정 기간 저장된 후 파기되어집니다. 별도 DB로 옮겨진 개인정보는 법률에 의한 경우가 아니고서는 보유되어지는 이외의 다른 목적으로 이용되지 않습니다. 파기방법 : 전자적 파일형태로 저장된 개인정보는 기록을 재생할 수 없는 기술적 방법을 사용하여 삭제합니다. 개인정보 제공 센터는 이용자의 개인정보를 원칙적으로 외부에 제공하지 않습니다. 다만, 아래의 경우에는 예외로 합니다. 이용자들이 사전에 동의한 경우 법령의 규정에 의거하거나, 수사 목적으로 법령에 정해진 절차와 방법에 따라 수사기관의 요구가 있는 경우 수집한 개인정보의 위탁 센터는 고객님의 동의없이 고객님의 정보를 외부 업체에 위탁하지 않습니다. 향후 그러한 필요가 생길경우, 위탁 대상자와 위탁 업무 내용에 대해 고객님에게 통지하고 필요한 경우 사전 동의를 받도록 하겠습니다. 이용자 및 법정대리인의 권리와 그 행사방법 이용자 및 법정 대리인은 언제든지 등록되어 있는 자신 혹은 당해 만 14세 미만아동의 개인정보를 조회하거나 수정할 수 있으며 가입해지를 요청할 수도 있습니다. 이용자 혹은 만 14세 미만 아동의 개인정보 조회, 수정을 위해서는 '개인정보변경'(또는 '회원정보수정' 등)을 가입해지(동의철회)를 위해서는 "회원탈퇴"를 클릭하여 본인 확인 절차를 거치신 후 직접 열람, 정정 또는 탈퇴가 가능합니다. 혹은 개인정보관리책임자에게 서면, 전화 또는 이메일로 연락하시면 지체없이 조치하겠습니다.귀하가 개인정보의 오류에 대한 정정을 요청하신 경우에는 정정을 완료하기 전까지 당해 개인정보를 이용 또는 제공하지 않습니다. 또한 잘못된 개인정보를 제3자에게 이미 제공한 경우에는 정정 처리결과를 제3자에게 지체없이 통지하여 정정이이루어지도록 하겠습니다. 삼산정신건강복지센터(은)는 이용자 혹은 법정 대리인의 요청에 의해 해지 또는 삭제된 개인정보는 삼산정신건강복지센터(이)가 수집하는 개인정보의 보유 및 이용기간에 명시된 바에 따라 처리하고 그 외의 용도로 열람 또는 이용할 수 없도록 처리하고 있습니다. 개인정보 자동수집 장치의 설치, 운영 및 그 거부에 관한 사항 쿠키 등 인터넷 서비스 이용 시 자동 생성되는 개인정보를 수집하는 장치를 운영하지 않습니다. 개인정보에 관한 민원서비스 센터는 고객의 개인정보를 보호하고 개인정보와 관련한 불만을 처리하기 위하여 아래와 같이 관련 부서 및 개인정보관리책임자를 지정하고 있습니다. 개인정보관리책임자 성명 : 삼산정신건강복지센터 전화번호: 032-330-1371,1372 / Fax : 032-330-1373 기타 개인정보침해에 대한 신고나 상담이 필요하신 경우에는 아래 기관에 문의하시기 바랍니다. 개인정보침해신고센터 (http://www.1336.or.kr / 국번없이 118) 정보보호마크인증위원회 (http://www.eprivacy.or.kr / 02-580-0533~4) 대검찰청 인터넷범죄수사센터 (http://icic.sppo.go.kr / 02-3480-3600) 경찰청 사이버테러대응센터 (http://www.ctrc.go.kr / 02-392-0330) 개인정보 수집 및 이용에 대하여 동의합니다. 의뢰기관 정보 의뢰일 2024년 11월 26일 수신처 삼산정신건강복지센터 연락처 Tel : 032-330-1371, 1372 팩스 Tel : 032-330-1373
